Inschrijven bij onze praktijk

Onze praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen.

Bent u op zoek naar een nieuwe huisarts en woonachtig in ons postcodegebied? U kunt uzelf dan middels dit inschrijfformulier inschrijven in onze praktijk. Mocht de assistente of de huisarts naar aanleiding van uw inschrijfformulier nog vragen hebben of nader kennis willen maken alvorens de inschrijving definitief te maken, dan zal er telefonisch contact met u worden opgenomen.

Door gebruik te maken van dit formulier geeft u ons toestemming om u uit te laten schrijven bij uw huidige huisarts en uw medische dossier daar op te vragen. U dient uw huidige huisarts zelf op de hoogte te stellen van uw vertrek.

Vanzelfsprekend bent u ook welkom op de praktijk om eerst kennis te maken. Neemt u hiervoor contact op met de assistente.

Inschrijfformulier

Pagina 1 van 5
Aanspreekvorm
Personalia
Geboorteland